| Главная » Статьи » Здоровый образ жизни |
 Геморрой все еще остается более частым болезнью человека. Его распространенность довольно высока и составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических болезней колеблется от 34 до 41%. Патогенез Работами Л.Л. Капуллера, В.Л. Ривкина (1976); И.Г. Дацун, Е.П. Мельман (1986); Л. Шафик, М. Мохи-эль-Дин (1995); F.Stelzner (1963), W.Thompson (1976); Р. Naas и соавт. (1984) установлено, что в базе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе обычного эмбриогенеза. На основании клинических данных, также результатов патоморфологических и физиологических исследовательских работ мы пришли к заключению, что ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно-дистрофический причины. В базе первого лежит нефункциональность сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к повышению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов. Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве заднепроходного канала. На наш взор, эти структуры образуют фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и задерживают их в заднепроходном канале выше аноректальной полосы. Под действием неблагоприятных причин происходит повышение размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в итоге выпадение из заднепроходного канала. В главном эти нарушения происходят в группах высочайшего риска, к которым относятся люди, специализирующиеся томным физическим трудом, страдающие запорами, сидящих профессий. Клиническая картина Для геморроя обычно свойственны два главных симптома - кровотечение (51%) и выпадение узлов из заднепроходного канала (37%). При всем этом заболевании также отмечаются такие симптомы, как заднепроходный зуд (9%), чувство дискомфорта в заднепроходном канале (5%), выделения слизи (2%). Под маской геморроя, в особенности при выделении крови из прямой кишки, часто протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Потому при всех проявлениях пищеварительного дискомфорта и в особенности при выделении крови из прямой кишки нужно проведение ее пальцевого исследования, ректоскопии, колоно- либо ирригоскопии. Зависимо от степени роста геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброзно-мышечном каркасе мы выделяем четыре стадии заболевания. Для первой стадии соответствующим признаком является выделение крови из заднепроходного канала без выпадения геморроидальных узлов. 2-ая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в заднепроходный канал (с кровотечением либо без него). Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость ручного вправления геморроидальных узлов при выпадении (с кровотечением либо без него). 4-ая стадия характеризуется неизменным выпадением узлов и невыполнимостью их вправления в заднепроходный канал (с кровотечением либо без него). По нашему воззрению, эта систематизация дает возможность в практической работе избрать адекватный способ исцеления. Геморрой проявляется не только лишь в виде приобретенного процесса, да и в остром приступе заболевания. Острый геморрой по клиническому течению мы разделяем на три стадии: 1. Тромбоз внешних и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. 2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов. 3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи. Основой для развития острого геморроя является тромбоз геморроидальных узлов. Воспалительный процесс, развивающийся в узле и окружающих тканях, является его следствием. Исцеление Непременно, при остром геморрое показано ограниченное исцеление, но необходимо подчеркнуть, что его профилактика сначала заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой кишки, который встречается более чем у половины пациентов, заболевших геморроем. Мы назначаем ферментные препараты, средства, действующие на флору и перистальтику узкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, либо, как их еще именуют, пищевые волокна, на фоне постоянного употребления воды. В качестве их источника в нашей стране обычно используют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде либо в форме фармакологических препаратов. За рубежом почаще используют семечки и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, нутриклинз и др., владеющих высочайшей водоудерживающей способностью. В нашу задачку не заходит анализ медикаментозной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Но регуляция смеси пищеварительного содержимого и его транзита по толстой кишке является обязательным условием не только лишь профилактики, да и удачного исцеления геморроя. Ограниченное исцеление Показанием для ограниченного исцеления являются исходные стадии приобретенного геморроя и острое течение заболевания. Этот вид терапии складывался из общего и местного исцеления. Местное исцеление ориентировано на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза либо воспаления геморроидальных узлов, также кровотечения. Основой общего исцеления являлось применение флеботропных препаратов, влияющих на увеличение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в их кровотока. В эту группу заходит много препаратов, но, по нашему воззрению, более действующим в этой группе является детралекс. Исцеление этим продуктам проведено 120 клиентам с острым геморроем. По сопоставлению с группой пациентов, принимающих плацебо, болевой синдром в основной группе уменьшился в 83% случаев. Выпадение узлов уменьшилось у 81% человек, а кровоточивость геморроидальных узлов - у 91 %. В этой же группе практически в 2 раза отмечено уменьшение частоты и количества приема ненаркотических анальгетиков. У 98% пролеченных пациентов после проведения подобного исцеления отмечено стихание воспалительных явлений, а частота каждогодних обострений уменьшилась в 2,2 раза. Исцеление этими продуктами позволяет более чем в 2 раза уменьшить длительность обострений и в 1,5 раза понизить среднюю тяжесть обострении. При выборе местного исцеления острого геморроя нужно учесть превалирование 1-го из симптомов - боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса и наличие деструктивного компонента. При кровотечении следует верно оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии. Болевой синдром при геморрое почаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла либо появлением острой заднепроходной трещинкы. Потому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии геморроя мы применяем такие препараты, как ауробин, ульрапрокт, проктогливенол и др. Из этой группы выделяется собственной эффективностью новый продукт нефлюан, содержащий высшую концентрацию лидокаина и неомицина. Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного деяния. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат, гепатромбин Г. В качестве продукта для местного исцеления геморроя в особенности зарекомендовал себя гепатромбин Г. Продукт состоит из 3-х компонент и содержит прямой антикоагулянт гепарин, глюкокортикоидный гормон преднизолон и анестетик полидоканол. Каждый компонент продукта оказывает свое благотворное действие при тромбозе геморроидальных узлов. Гепарин, нарушая переход протромбина в тромбин, при местном применении препятствует образованию тромбов, не считая того, он обладает антивосполительным и противоотечным действием. Преднизолон оказывает массивное антивосполительное действие при местном применении, понижая отек, зуд и чувство жжения. Полидоканол оказывает местное анестезирующее действие, по силе равное лидокаину, но в отличие от последнего полидоканол пореже вызывает аллергические реакции. В 70-80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При всем этом обозначенные препараты используются в купе с водорастворимыми мазями, владеющими массивным антивосполительным действием. К ним относятся левасин, левомеколь, мафинид. Кровотечение является одним из главных симптомов геморроя. Непрекращающееся кровотечение в течение 1 ч является признаком острого процесса. Для его устранения можно использовать свечки, содержащие адреналин. Кроме этого используют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При внедрении в заднепроходный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку. Ряд создателей (М.А. Камалов, 1988; А.М. Коплатадзе и соавт., 1989; В.В. Ставицкий и соавт., 1993; К. Еu и соавт., 1994) при остром геморрое советуют проводить хирургическое вмешательство в объеме геморроидэктомии. По нашему воззрению, это вмешательство может быть создавать или до развития воспалительного компонента, в 1-ые часы после начала заболевания, или в отсроченном порядке. В ГНЦ колопроктологии после проведения активной антивосполительной терапии через 5-7 дней после стихания воспалительного процесса 690 клиентам проведена геморроидэктомия. У 97% пациентов получен положительный результат. При всем этом не отмечено повышение числа послеоперационных осложнений. Малоинвазивные способы исцеления геморроя В последние годы в связи с развитием новых технологий в мед индустрии, созданием новых препаратов все большее распространение получают так именуемые малоинвазивные методы исцеления геморроя, полностью применимые для внедрения в амбулаторных критериях. К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В большинстве государств Америки и Европы типичную геморроидэктомию в текущее время делают лишь у 17-21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения (A. Neiger, 1992; М. Cormann и соавт., 1994; Н. Abcarion и соавт., 1994). В то же время в России наиболее распространенным способом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов, а малоинвазивные способы применяют лишь у 3%. Склерозирующее лечение и инфракрасную фотокоагуляцию мы проводили у больных с начальными стадиями геморроя с преобладанием симптомов кровотечения. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами мы проводили в поздних стадиях геморроя, для которых основным симптомом является выпадение геморроидальных узлов. Противопоказанием для проведения малоинвазивных способов лечения является тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности. Эти виды лечения мы провели 870 пациентам. Среди них женщин было 42%, мужчин - 58%. Длительность заболевания варьировала от 1,5 до 23 лет и в среднем составила 7,5±0,8 лет. Возраст пациентов колебался от 24 до 78 лет и в среднем составил 46,3±2,1 года. Большей части (84,7%) пациентов со второй и третьей стадией заболевания проведены малоинвазивные способы лечения. В начальных стадиях геморроя показано применение инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов. Для фотокоагуляции мы применяли аппарат «Инфратон МВВ-АТ» (Германия), состоящий из инфракрасного фотокоагулятора и жесткого кварцевого световода. Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод. Через аноскоп наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним. Тепловой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность геморроидального узла. Такую коагуляцию проводят в 2-6 местах ближе к его ножке. В результате воздействия теплового потока происходит коагуляция стенки сосудистой ножки геморроидального узла с последующим его склерозом и облитерацией просвета. Результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Критерием положительного результата мы считали прекращение кровотечения, выпадения геморроидальных узлов и обострения заболевания. Удовлетворительным результатом считали уменьшение размеров узла, сокращение частоты обострения геморроя и прекращение кровотечения. Под неудовлетворительным результатом мы подразумевали кратковременный эффект и ранний рецидив заболевания. Инфракрасная фотокоагуляция применена у 120 пациентов с первой - второй стадией геморроя с преобладанием кровотечения. Противопоказанием для этого метода является тромбоз геморроидальных узлов, также воспалительные заболевания анального канала и промежности. У 78,3% получен положительный результат. У 2% пациентов после коагуляции отмечен болевой синдром и тромбоз геморроидальных узлов, который был купирован консервативными мероприятиями (ненаркотические анальгетики, противовоспалительные свечи, физиопроцедуры). Склерозирующее лечение геморроя использовано у 190 человек. В качестве флебосклерозирующих препаратов мы применяли 3% растворы тромбовара и этоксисклерола. По механизму действия они являются детергентами, т.е. после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков оболочки артериовенозных шунтов, тромбоз узла с последующей облитерацией его просвета. Склерозирующее лечение геморроя выполнял врач-колопроктолог в амбулаторных и стационарных условиях. Суть метода состоит в том, что шприцем с двумя проушинами и длинной иглой с ограничителем у ее острого края с помощью аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят 1,5-2 мл склерозирующего препарата. Одновременно введение препарата возможно менее чем в два геморроидальных узла, потому что при введении большего количества препарата развивается выраженный болевой синдром. По мере надобности повторный сеанс проводят не ранее чем через 12-14 дней после стихания воспалительного процесса. При первой и второй стадии заболевания после склеротерапии число хороших результатов достигло 85-71%. При поздних стадиях хорошие результаты получены у 52-26% пациентов. Соответственно в третьей и четвертой стадии неудовлетворительные результаты получены 31-62% наблюдений. Достаточно эффективным малоинвазивным способом лечения геморроя является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения производят в главном при поздних стадиях заболевания. Методика дотирования состоит в том, что через аноскоп с осветителем с помощью вакуумного или механического лигатора Karl Storz, Германия) набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 7-9-й день. На месте отторжения геморроидального узла формируется его культя, покрытая соединительной тканью. Мы провели лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами у 340 пациентов. Все процедуры проведены амбулаторно. Результаты лечения прослежены в течение 2 лет у 320 (94,196) пациентов. Установлено, что в 87,7% произошло полное купирование всех симптомов заболевания. При второй стадии лигирование проведено у 167 (49,3) пациентов с хорошими результатами у 151 (90,4%) человека. При третьей и четвертой стадии заболевания хорошие результаты получены в 87,9 и 84,5 случаев соответственно. Таким макаром, правильно выбранные показания для лигирования внутренних геморроидальных узлов позволили получить положительный результат лечения у 87,7% наблюдений. Оперативное лечение В текущее время в нашей стране и за рубежом большая часть колопроктологов при геморрое выполняет операцию, направленную на иссечение трех геморроидальных узлов (А.Н. Рыжих, 1968; ВД. Федоров и соавт, 1984; ВЛ. Ривкин и соавт., 1994; А. Neiger, 1990; М. Cormann, 1994; М. Pescatori, 1995). Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом (1934) в 30-х годах нашего столетия, продолжает модифицироваться по сей день. В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в главном три разновидности операций. Первая - это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовыми швами. Этот вид оперативного вмешательства мы в главном применяем при геморрое 3-4-й стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. Вторую методику - открытую геморроидэктомию, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком с помощью коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала - выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, осложненных анальной трещиной или парапроктитом. Третьей разновидностью является подслизистая геморроидэктомия, выполняемая по типу пластической операции А.Parks (1956). В отечественной литературе мы вообще не встретили работ, посвященных использованию этого способа лечения геморроя. Нами разработана модификация подслизистой геморроидэктомии. Преимущества этой операции состоят в том, что слизистая анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после этого из подслизистого слоя острым путем с помощью коагулятора выделяют узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое. Дугообразные разрезы позволяют без деформации полностью восстановить слизистую анального канала и укрыть ею культю узла. Особенностью этой операции является кропотливость вмешательства и повышенная кровоточивость тканей. Поэтому мы выполняем эту операцию только с высокочастотным электрокоагулятором с игольчатыми и шаровидными электродами. Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки. Так, закрытая геморроидэктомия привлекает отработанностью техники, простотой и надежностью. В то же время после подобной операции у большинства оперированных пациентов отмечается выраженный послеоперационный болевой синдром, регистрируется большое число дизурических расстройств. Преимуществами открытой геморроидэктомии является простота выполнения операции, невыраженный послеоперационный болевой синдром. Недостатки этой методики - длительное заживление и кровоточивость раны. Сложность технического исполнения подслизистой геморроидэктомии, длительность и кропотливость самой операции компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных. В последние годы в печати появились сообщения о применении циркулярных степлеров для выполнения операции по поводу геморроя. Впервые эта операция предложена итальянским профессором Лонго. Ее суть заключается в циркулярном пересечении слизистой оболочки прямой кишки и сосудов, питающих геморроидальные узлы, ликвидации выпадения. В России только начинает накапливаться опыт этих операций. Лечение геморроя зависимо от стадии заболевания У пациентов с первой стадией показаны: консервативное лечение с флеботропными препаратами, а именно детралексом, инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия. При второй стадии возможно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию. При третьей стадии заболевания лучше проводить лигирование или при отсутствии границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами - геморроидэктомия. При противопоказаниях к хирургическому вмешательству следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или консервативную терапию в качестве поддерживающего лечения. Отметим, что если консервативное лечение острого и хронического геморроя может осуществляться врачами общей практики, то малоинвазивные методы должны выполняться только врачом-колопроктологом в амбулаторных, реже в стационарных условиях. Хирургическое вмешательство - геморроидэктомия - также должно производиться в специализированных стационарах. Таким макаром, выбор метода лечения геморроя зависимо от его стадии и выраженности симптоматики, применение консервативной терапии, малоинвазивных методов как в самостоятельном исполнении, так и в комбинации вместе или с хирургическими способами позволяют достичь хороших результатов у 88,9% пациентов. Инф. ПОХОЖИЕ МАТЕРИАЛЫ
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Просмотров: 241 | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Всего комментариев: 0 | |